Böbrek yetmezliği; böbreğin görevlerini yapamaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demektir. Böbrek fonksiyonlarını yitirince artık maddeler ve fazla su vücutta kalır. Bunlar toksik tesir gösterir (HABERAL, 1997).

Normal bir insanda her iki böbrekten toplam olarak ortalama 1 dakikada 120 ml kan süzülür.glomerülden süzülen bu süzüntüye ultrafiltrat denir. Bu ultrafiltratın büyük bir kısmı böbrek tubuluslarından geri emilir. Ultrafiltrat içinde eletrolitler, metabolik artıklar bulunur. Diğer  bir deyişle ultrafiltrat glomeruldaki filtrasyon mebranını geçen (kapiller çeper-bazal membran ve bowman kapsülü) kan demektir. GFR (Glomeruler filtrasyon hızı) 1 dakikada 50 ml olursa böbrek hastalığı olduğu halde, böbrek yetmezliği olmaz. Kanda üre yükselmez. 1 dakikada GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) 20-30 ml'nin altına düşerse böbrek yetmezliği tablosu görülür. GFR(Glomeruler fiiltrasyon hızı) 1 dakikada 10 ml'nin altında ise son dönem böbrek hastalığından söz edilir.

Böbrek yetmezliği ikiye ayrılır.

-          Akut böbrek yetmezliği

-          Kronik böbrek yetmezliği

Akut Böbrek Yetmezliği

            Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır. Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının aniden 400 ml'nin altına düşmesi ve kan üre düzeyinin devamlı olarak yükselmesidir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir.

            Akut Böbrek Yetmezliğinin Etyolojisi

            1. Prenenal Nedenler: Böbreğin kanlanması engellenmiştir.  Böbreklere yeterince kan gelmeyince  GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) düşer. GFR(Glomeruler filtrasyon hızı)'nı düşüren nedenler arasında;

            - Hipovolemiye neden olan kusma

            - Kanama

            - Fazla diüretik kullanımı

            - Geniş yanıklar

            - Tuz kaybına neden olan renal boşluklar

            - Gukozüri

            - Vazodilatasyona neden olan ilaçlar

            - Peritonit, akut pankreatit

            - Kardiovasküler yetersizlik (ağır kalp yetmezliğini takip eden)

            - Hipotansiyon, Gram (-) sepsisler (Doğumlar,  düşükler)

            - Kanın pompalama gücünün yetersiz olması nedeniyle volüm artışı

            - Ciddi nefrotik sendrom gibi durumlar sıvının yer değiştirmesine neden olur ve GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) azalır.

            2. Renal nedenler:  Nefrotoksik maddeler (cıva, aresenik, kurşun) böbrek hastalıkları nedeniyle böbrek dokusunun harabiyetidir. Sorun; akut tübüler nekroz ya da aşağı nefron nekrozudur.

            - Glomerulonefrit

            - Travma

            - Arteroskleroz

            - Küçük ve büyük damarların iltihaplanması

            - Skleroderma

            - Tümör ve böbrek damarlarının uzun süren spazmı

            - Nefrotoksinler, ağır metaller (cıva, kadmiyum), CCl₄, etilen glikol, propilenglikol, antibiyotikler, anestezikler, radyografiye bağlı (anjiyografi, I-V ürografi)

            - Pigmentler obstruksiyonu sonucu; hemoliz, ağır travmalar, crush sendromu, rabdomyolizis

            - Cerrahi girişimler ve jinekolojik obstetrik hastalıklarla ilgili olarak: Büyük ameliyatlardan özellikle  yaşlılarda büyük karın ameliyatlarından  sonra klinik olarak şok görülmese de aort cerrahisi, kalp kapak ameliyatları, plecenta previa ve septik abortustan sonra

            - Ağır ve geri dönmeyen prenenal faktörlerden herhangi birinin renal parankimal bozukluğun gelişmesine neden olması

            - İnterstiyal nefritler; ilaçlar, infeksiyon, hiperkalsemi, myelom

            - Renal vasküler hastalıklar:  Malıgn hiperetansiyon, renal arter trombozu ve emboli, renal ven trombozu

            3. Post renal nedenler:

            - Üretral obstrüksiyon. Prostat hipertrofisi,, üretra ağzını tıkayan mesane tümörü, mesane boynu darlığı

            - Üretral  obstrüksiyon: Bilateral böbrek ve üreter taşları, ameliyat sırasında üreterlerin kesilme yada bağlanması retroperitoneal fibrozis

            - Tubuluslardan meatusa kadar olan sistemin herhangi bir yerinin tıkanması: Tümörün yayılması, pıhtı, taş, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması

            Akut böbrek yetmezliğinin belirti ve bulguları

            ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) seyrinde iki evre görülür:

            1. Oligüri evresi: Çeşitli nedenlerle nefronlar harap olduğundan idrar miktarı 400 ml'den az olup bu miktar 100 ml'ye kadar azalabildiği gibi bazen hiç idrar yapamayabilir (Anüri). Bu evrede  idrar miktarının birden azalmasına bağlı olarak üreyle beraber pek çok madde kandan süzülemedikleri için birikirler. Kanda  Potasyum, sülfat, kreatin, fosfor,NPN (non protenize azot, BUN) artar. Klor, kalsiyum, karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri, hematüri, halsizlik, bulantı, kusma, hipertansiyon oluşur. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir.

            2. Diürez evresi: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2 litre bazen 3-4 litre idrar çıkarır. İdrar miktarı arttıkça kanda biriken potasyum, fosfor, kreatinin, sülfat, NPN (Non proteinize azot , BUN ) gibi maddeler dışarı atılır ve kan biyokimyası normale döner.

            Tedavi:

            Tedavide amaç; ABY'ne neden olan faktörü ortadan kaldırmaktır. Sıvı elektrolit kaybı süratle düzeltilmelidir. Diürezle birlikte ağırlık takibi yapılmalıdır. ABY olan bir hasta günde 0,2-0,3 kg kaybedebilir. Bundan fazlası volüm eksikliği ya da hiperkatabolizma göstergesidir. Daha az kilo kaybı ise su ve tuz fazlalığın belirtmesidir. Hastada  extrarenal kayıplar (kusma, fistül, dıare) yoksa 24 saatte toplam günlük diürezden 400 ml fazla sıvı verebilir. Potasyum fazlalığı 6 mEq/lt'nin altındaysa hasta K⁺'lu yiyeceklerden sakınarak yakın takibe alınır. 6,5 mEq / lt'den fazlaysa iyon değiştirici reçineler önerilir. Kayaxalate 20-50 gr yada sorbital 100 ml sıvı ile ağız yolu ile verilebilir. Amaç konstipasyondan korunmaktır. %10'luk Ca glukonat veya % 20 glukoz kristalize 20-30 ünite insülin ile birlikte verilerek K⁺ hücre içine sokulabilir.

            Oligüri evresinde idrar akışı olmadığı için çıkardığı sıvıdan fazlası verilmemelidir. Aksi takdirde volum  fazlalığı ile birlikte akciğer ödemi gelişir. Hastaya verilecek sıvı miktarının hesaplanması 1 gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp şeklinde hesaplanarak verilecek sıvı miktarı (zorunlu 400-500 ml) bulunur.

            ABY'li hastaya K⁺, tuz, Na⁺, kısıtlı diyet uygulanır. Protein; NPN (Non proteinize azot , BUN ) miktarını artırarak üremiye neden olur. Na⁺; suyu tutarak ödem ve kalp yetmezliği neden olur. K⁺'yı artıran muz, portakal, patatesten kaçınılır. K⁺ artışı ventrikuler fibrasyon oluşturur.

            Diurez evresinde hasat bol idrar çıkardığından   sıvı kısıtlanmaz, aksine bol sıvı verilir. Biyolojik  değeri fazla olan et, süt gibi besinlerden 25-30 hatta 60 gr verilir.

            ABY'de diyaliz endikasyonu; aşırı sıvı yüklenen ve akciğer ödemi gelişen hastalarda, serum K⁺'u normale indirilemiyor ve üre, kreatinin, nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılması gerektiğinde uygulanır.

Kronik Böbrek Yetmezliği

            Kronik böbrek yetmezliği; uzun süren, ilerleyici, böbrek fonksiyonlarının irreversible olarak bozulmasıyla üremi tablosunun ortaya çıktığı böbrek hastalığıdır.

            Üremi: Kanda ürenin normal değerinin üzerinde olması nedeniyle ortaya çıkan semptomlar grubudur. Sinsi başlar ve yıllarca sürerek  nefron harabiyetine neden olur.

Kronik böbrek yetmezliği nedenleri:

1.      Primer glorumeruler hastalıklar: Çeşitli glomerulonefritler (primer)

2.      Kronik interstisyel nefrit (pyeloretrit, idiyopatik interstisyel nefrit)

3.      Renal vasküler hastalıklar: Doğumsal yada edinsel bilateral iskemik  böbrek hastalığı, hipertansiyona bağlı arterioler skleroz, malign hipertansiyon ile ilgili malign nefroskleroz, fabry hastalığı, sicklecell hastalığı

4.      Böbreği ilgilendiren sistemik hastalıklar: SLE, PAN, skleroderma

5.      Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklar:DM, amiloidoz, hiperkalsemi (hiperparatroidi, sarkoidoz, D vitaminozu, süt-alkali sendromu) hiperoksalüri.

6.      Her iki böbreğin doğumsal anomalileri: Polikistik böbrek, hipoplastik böbrek, böbreklerin multipl kistik hastalığı

7.      Nefrotoksinler: Fenasetin, aspirinin aşırı kronik kullanımı, altın, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller

8.      Tubular hastalıklar: Aminoasidüri, renal tubuler asidoz, kronik K⁺ eksikliği, myelom ve hiperglobulinemi yaparak tubulusları tıkayan   hastalıklar

9.      Kronik obstruktif üropati: Renal pelvis ve üreterlerin tümör, striktür ile tıkanması veya retroperitoneal fibroz, pelviüreter veya üreterovezikal obstruksiyon, prostat hipertrofisi, mesane boynu veya üretra darlığı

Kronik böbrek yetmezliği belirti ve bulguları:

1.      Oluşan asidoz nedeniyle kusmual solunum vardır.

2.      Metabolik asidozun MSS'ne etkisi nedeniyle irritabilite, kompulsiyon, konvülsiyon psişik değişiklikler görülür.

3.      Yüksek tansiyon

4.      Anemi nedeniyle halsizlik

5.      Kansızlık (üre kemik iliğini baskıladığı için kanın şekilli elemanları bozuktur yada  yetersizdir). Böbrek prankiminde eritropoetin  salımı azalır.

6.      Ciltte üre kristalleri birikmesi nedeniyle  kaşıntı vardır. Yüksek ürenin  nervus frenicusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı öksürük, hıçkırık nöbetleri oluşur.

7.      Baş ağrısı, kiloda artış, ağızda kötü koku, sinirlilik, soluk renk, ödem, kemik ağrıları ve kramplar

8.      İdrar olmaması yada çok az olması

9.      Baş dönmesi, göz kararması

Tedavi:

Böbrek yetmezliğinde özellikle erken dönemde, hipertansiyon ve ödemle birlikte tuz retansiyonu belirtileri gösteren hastalarda tuz kısıtlanır. Çok miktarda suyun aniden verilmesi geçici volum artışı ile Na ekskresyonu artışına neden olur. Orta derecede  renal yetersizliği olan hastalar günde 1 litre civarında sıvıyı iyi tolere ederler. Bu miktarla  başlayarak yakın takip ile günde 500 ml arttırılarak, günde 2-3 litreye veya hastanın kilo alımı veya  serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/lt'nin altına ininceye kadar devam edilir.

KBY'de asla diyet dışı K⁺ tuzları verilmemelidir.  Hiperkalemide 2-3 ampul Ca⁺⁺glukonate IV yolla yada % 10 Dextroz içinde litreye 50-100 ünite kristalize insulin eklenerek perfüze edilir (EREK, 1995).

KBY'de  hiperparatrodizmden korunmak için  P retansiyonundan kaçınmak ve Ca⁺⁺-P dengesini sağlayabilmek için P içeren gıdalar minimalize edilir. Süt ve sütlü gıdalar kısıtlanır. Bağırsakta ki PO'ın bağlanması için AlOH kullanılır. Serum PO düzeyi %4-5 mg arasında tutulmaya çalışılır. Yetersiz kaldığı durumlarda  D vitamini 1,25-(OH)₂-cholecalciferol analoglarının uygulanması gerekir. D vitamini gastroentestinal Ca⁺⁺ absorbsiyonunu artırdığı gibi osteodistrofiden de korur. Özellikle böbrek yetmezliği olan çocukların büyümesinde yardımcı olur (EREK, 1995). Hıçkırıktan yakınan hastaya kısa süreli göz küresine  basınç uygulanarak ve CO² solunumu yaptırarak yardımcı olunur. Kanama eğilimi olan  hastaya K vitamini enfeksiyonları konvülsiyonlar için Ca⁺⁺ ve largactil enjeksiyonları yapılabilir. Aile diyet ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilir. Etkin tedavi diyalizdir. (EREK, 1995)

Kronik Böbrek Yetmezliğinin Tedavi Yöntemleri

Kronik Böbrek Yetmezliğinde İlaç Tedavisi

            Böbreklerin işlev yapamadığı durumlarda kanda eksik kalan maddelerin yol açtığı belirtileri önlemek için, yerine koyma tedavisi uygulanır (HABERAL, 1997).

            1. Amphojel Tablet (0,8 gr'lık 20 tb)

            Kanda PO birikimi ve Ca⁺² azlığı KBY'de sık görülür. Amphojel bağırsaktan P emilimini engeller. Kanda PO düşer, idrardaki miktarı azalır. Böbrekte PO taşı oluşumu engellenir.

            Yan etkileri:

            Kabızlık

            Doz ve uygulama:

            Yemek aralarında su ile dil üzerinde eritilerek alınır.

            2. Kalsiyum Karbonat Toz (CaCO₃)

            KBY'de Ca⁺⁺ azlığında kemikten Ca⁺⁺ çekilir ve bu durum kemik erimeleri ve ağrıya  yol açar. Ayrıca Ca⁺⁺, sinir-kas iletiminde de görev alır. Eksikliğinde kasılma, kramp oluşur.

            Doz ve uygulama:

            CaCO₃ toz şeklindedir. Suda eritilir. 1 kaşık = 1 gr'dır.

            3. D Vitamini (Renk = Kırmızı): (Rocaltrol, Alfa D₃)

            Rocaltrol kapsül 0,25 mg

            Rocaltrol kapsül 0,5 mg

            Alfa D₃ 0,25 mg

            One Alpha ve Calcijex

            IV verilen calcitriol  (calcijex, one  alpha) için doz 1 mg haftada 3 gün verilir.

            Diğer vitaminler (Benexol, Becozym C, Polivit) günde 1 kez alınır.

            4. Demir Preparatları

            Diyaliz tedavisinde demir kaybı olur, böbrek yetmezliğinde eritropoetin üretilememesi anemiye neden olur.

            Ferrum Forte

            Ferrosonal Duodenale

            Venofer (IV)

            Eritropoetin preparatları

            Eprex ampul 2000-4000 ü

            Recormon ampul 2000-5000 ü

            Haftada 200-4000 ünite uygulanır.

            5. Antihipertansifler

            Diüretiklerle kontrol edilemeyen küçük tansiyon  basıncının kontrolü için kullanılır. Halsizlik, baş dönmesi durumlarında yeniden doz ayarlanır.

            Yan etkileri:

            Hydralazine: Nabız sayısını artırır. Nabız 120'nin üzerindeyse ilaç alınmaz.

            Atenolol (propranolal), Dideral, Visken vs. nabzı azaltır. Nabız 60'ın altındaysa ilaç alınmaz.

Prazosin (minipres 1 mg-3 mg) ilk doz düşük tansiyona neden olabilir. Bu nedenle ilk doz gece alınır. Günlük 1 mg ile 30 mg arasında değişir.

            Metildopa (Alfamet): Günde 3-4 kez 750-3000 mg alınır. 6 aydan fazla kullanımı KC hasarı yapabilir. Ağız kuruluğu oluşturur.

            6. ACE İnhibitörleri (Enapril, Renitec)

            Kalsiyum Kanal blokerleri (Kardilat, Nidilat, Norvasc) böbrek yetmezliği olan hastada ödem yapabilir.

Diyaliz

            A. Hemodiyaliz

            Diyaliz; Hastanın genel durumunu düzeltmek, su, elektrolit dengesini ve vücutta biriken toksinlerin atımını sağlamak, hastanın yaşama devam etmesini ve transplantasyona hazırlanmasını sağlamak için gereklidir.

            Diyaliz yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin yayılma yoluyla diyaliz sıvısına  geçmesi prensibine dayanır. Vücuttaki fazla  sıvıyı çekmek içinde, zarın su tarafına bir emme basıncı uygulanır (HABERAL, 1997).

            B. Bikarbonat ve Bikart Diyalizi

            Bikarbonat ve bikart diyaliz yöntemlerinden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır.

-          Yaşlı hastalar

-          Acil durumdaki diyaliz hastaları

-          Akciğer hastalığı olanlar

-          Kalp damarlarında sertleşme olan hastalar

-          Tansiyonu düşük olan hastalar

-          KC fonksiyonu bozuk olan hastalar (HABERAL, 1997).

C. Hemofiltrasyon

            Hemodiyaliz tedavisinin bir başka şeklidir. Böbrekteki süzmeyi (ultrafiltrasyonu) andıran bir sistemdir.

            Özellikle aşağıda belirtilen hasta  gruplarına uygulanmaktadır.

-          Tansiyonu düşük olan hastalar

-          Vücudun aşırı su bulunan ve hemodiyaliz tedavisinin ağır geldiği hastalar

-          Yoğun bakımdaki hastalar

-          Ağır kalp yetmezliği olan hastalar (HABERAL, 1997).

-          D. Periton Diyaliz

Karın boşluğunu saran zar (periton) suni böbrek vazifesini görür. Karın duvarına takılan küçük bir tüp vasıtasıyla karın boşluğuna 1-2 litre diyaliz sıvısı aktarılır. Kan içindeki atık maddeler karın zarı vasıtasıyla  diyaliz sıvısına  geçer. Belli bir zaman  geçtikten sonra bu sıvı dışarı çekilerek yerine temiz sıvı verilir. Periton diyalizinin bir şekli olan devamlı ayakta periton diyalizi devamlı bir tedavi yöntemidir. Buna göre karın boşluğu haftanın her günü ve en az günde dört defa değiştirilmek üzere diyaliz sıvısı ile doldurulur. Sıvı değişimi evde veya işyerinde  yapabilir. Bu diyaliz yönteminden özellikle aşağıda  belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır. Periton diyalizi ile hemodiyaliz birbirine destek veren tedavi yöntemleridir (HABERAL, 1997).

-          Çocuklar (0-16 yaş arası)

-          Şeker hastaları

-          Yaşlı hastalar

-          Damar problemi olanlar

-          Sosyal etkinliklerini kısıtlamak istemeyenler

-     Rezerve böbreği olan hastalar

Böbrek Transplantasyonu

Kronik böbrek yetmezliğinin ideal tedavisi bugün için böbrek transplantasyonudur. Böbrek  transplantasyonu, hasta kimseye  canlı veya ölü birinin sağlıklı böbreğin cerrahi müdahale ile nakledilmesi demektir. Böbrek transplantasyonu ile ilgili kriter sürekli değişmektedir. Geçmişte transplantasyon yapılamayacağı kabul edilen bir çok hastalıkta bugün rahatlıkla transplantasyon yapılabilmektedir. Bugün, organ transplantasyonlarında temel amaç; organa  ihtiyacı olan  herkese transplantasyon  yapmak için, bütün imkanları kullanarak ve mümkün olduğu kadar daha fazla hastaya daha sağlıklı yaşam sağlamaktır (HABERAL, 1997).

1. 2. 2. 2.  Kronik  Böbrek Yetmezliğinde  Demir Eksikliği ve Tedavisi

            KBY'de önemi en önde gelen problemdir. KBY'de serum hemoglobin değeri 6-8 gr civarındadır. Bu değer bir çok hastanın aktivitesini kısıtlar. Yaşlı hatalarda kalp sorunlarını belirginleştirir. Aneminin esas nedeni eritrpoetin yapımındaki azalmadır. Eritropoetin böbreğin tübül hücrelerinden salınan bir hormon olup kemik iliğinden eritrosit yapımını arttırır normal kişide anemi geliştiğinde eritropoetin yapımı artar ve  kemik iliğinde eritrosit sentezi artar. Anürik hastada şayet böbrek duruyorsa bir miktar eritropoetin yapılır. Ancak bilateral nefrektomi yapılan hastada plazma eritropoetini çok düşüktür. KC ve tükürük bezleri eritropoetin sentezlerinde yetersizdir. Bu nedenle çok gerekmedikçe nefrektomi yapılmaz. Diyalizde anemide amaç eksik eritropoetini yerine koymaktır. Bu da 50-150 kg dozunda subcutan veya IV uygulanır. Haftada 2-3 kez verilir ve 1-1,5 ay içinde hemoglobin miktarı normale dönmeye başlar. Normal şartlarda hemoglobin 10 gr olacak şekilde tedavi ayarlanmalıdır. Bazı durumlarda epileptik ataklar demir tedavisi sırasında gelişebilir. Bu durumda epdantoin ile birlikte tedaviye devam edilir. IV tedavi ile uzun süreli yüksek değerler elde edilebilir.

KBY'de aneminin diğer bir nedeni plazmadaki üremik toksinlerdir. Bu toksinler dolaşımdaki eritrositlerin yaşam süresini kısıtladıkları gibi sentezi de baskılarlar. Normal kişide 115 gün olan eritrosit ömrü KBY'de 73 gündür.

KBY'de sekonder hiperparatroidizm ile kemik iliğinde fibrozis artar. Bu fibrozis eritropoezi inhibe eder. Paratroidektomiyi takiben bazı hastalarda anemi bir miktar düzelmiştir.

KBY'de GİS'den demir emilimi azalmıştır. Bu hastaların  diyetlerinde yeterince demir olmadığından ve PO bağlayan anti asitlerin Fe emilimine engel olmasından dolayı anemi görülebilmektedir. Fe içeren ilaçlar  yemekten 1-2 saat sonra verilmelidir. Diyaliz hastalarında oral Fe⁺⁺ alımı takriben GİS emilimi yeterli olmadığı için alerjik reaksiyonlara neden olsa da takiple beraber IV Fe⁺⁺ preparatları verilmelidir. 1 ampul 500 ml Dextrozla beraber 4 saatlik infüzyonla yavaş yavaş verilir. KBY'si olan hastanın Fe⁺⁺ durumunu takip etmek için en iyi metod plazma ferritin değerini ölçmektir.  Normal kişilerde ferritin değeri 30-300 microgram/dl olmalıdır. KBY'de serum ferritini 100 mcg'ın altında ise IV yada oral Fe tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Folik asit suda erir ve diyaliz hastalarında kaybedildiğinden günde 1 mg oral olarak alınmalıdır. aksi takdirde makrositik anemi gelişir. Vitamin B 12 ise suda eriyen bir vitamin olduğu için hastalara belli aralıklarla IV olarak verilir (BESERAL 1989).

Ciddi anemi durumlarında hipersplenizm düşünülür. Büyük dalak zedelenmiş eritrositleri yakalayarak aneminin derecesini artırır. Böyle bir durumda  spelektomi düşünülebilir. Bazı diyaliz hastalarında pentoz fosfat şantında kazanılmış bir anormallik gelişir. Bu nedenle bazı ilaçlara karşı gelişen hassasiyet hemolize ve anemiye neden olur. primaquin, sulfanomidler, quinidine kullanımında dikkatli olunmalıdır.

           KBY'de diyalizatta bulunan bazı oksidan ajanların mevcudiyetidir. Klor bir çok ülkede sudaki bakterileri öldürmek için kullanılan bir madde olup su yumuşatıcıları ve reversosmos sistemi ile tam arındırılmaz. Ancak C'lu filtreler ve deiyonazisyon sistemi mevcutsa diyalizattan arındırılabilir.

Anemide Tedavi ve Demir Yüklenilmesi

1. Androjenler

Böbrekte eritropoetin yapımını artırırlar. Kronik diyaliz hastasına androjen verilmesi eritrosit kitlesinde bir artma yapar. Bu durum hemoglobinde 1 gr civarında artış yapar. Androjenin etkisi ilaç başladıktan 1-2 ay sonra başlar. Esas etki 6 ay civarında görülür.

Kadınlarda kıllanma, akne, ses kalınlaşması yapar. Erkeklerde prostat sorunlarında artma görülür. KC hasarına ve KC fonksiyon testlerinin bozulmasına neden olabilir. erkek için impotans sorunlarına  yardımcı olabilir. decadurabulin androjen analoğu olup KC bozukluğuna neden olmaz.

Demir Yüklenmesi

Demir eksikliği KBY'de anemi etyolojisinde önemli bir etken olmakla birlikte anemi tedavisinde kullanılan rekombinat human eritropoetine (r- HUEPO) direnç gelişmesi önemli bir engeldir. Fonksiyonel Fe⁺⁺ eksikliğinde depolarda  yeterli Fe⁺⁺ vardır. Ancak eritroid prekürsör hücreler Fe⁺⁺ etkin olarak kullanamaz. Mevcut Fe⁺⁺ fizyolojik eritropoez hızında dolaşıma  geçemez. Retikuloendoteliyal blokaj vücut Fe⁺⁺ desteğine sınırlama getirir. Kronik hastalıklarda sitokinin üretiminin artması ile RES'teki  makrofajların vücut Fe⁺⁺ içerdiğini tüketmeleri sınırlayıcı bir mekanizmadır.          Hemodiyaliz hastalarında PO bağlayıcıları ve gastrik PH'ı artıran H₂ reseptör blokerlerini  sıklıkla kullanmaları Fe⁺⁺ emilimini azaltır.

         Diyaliz hastalarında anemi tedavisi ile kan transfüzyonu yapılması Fe⁺⁺ yüklenmesi oluşturur. 1 ünite kan yada eritrosit süspansiyonu yaklaşık olarak 200 mgr Fe⁺⁺ içerir. bu Fe⁺⁺ KC, pankreasta, kalpte birikerek kalp yetmezliğine, DM'na, KC fonksiyon bozukluğuna neden olur. normal bir kişide demir deposu 4 gr civarındadır. Toksik belirtiler Fe⁺⁺ depoları 15-20 mgr civarında iken görülür. Renal fonksiyonları  normal bir kişide Desferoxamine Fe⁺⁺i  geri dönüşümsüz olarak bağlayarak idrara atılımını sağlar. Desferoxamine diyaliz hastalarında hem alüminyum ve Fe⁺⁺ yüklenmesinde 2 gr olarak kullanılır ve atılımı diyalizle sağlanır. diyaliz esnasında serum alüminyum seviyesi 2 kez tayin edilmelidir. Bu seviye 60 mikrogram/lt üzerinde ise serum ferritin seviyesi ölçülmesi, şayet ferritin 100 mg/ml'nin üstünde ise DFO (Desferoxamine) 5 mg/kg IV olarak 60 dk içinde verilmelidir. Şayet alüminyum seviyesi (50 mcgr/lt üstünde ise en az 3 ay süre ile haftada 1 defa 5 mg/kg DFO verilmelidir. Serum alüminyum seviyesi 60 mcgr/lt altında tutulmalıdır. Aksi halde alüminyum retansiyonu ve diyaliz demantia oluşur.

Intravenöz Demir Tedavisi

Demirin direkt dolaşıma verilebilmesi için Fe⁺⁺ tuzları hücresel toksisite  oluşturmamalıdır. Parenteral Fe⁺⁺ preparatları  arasında en yaygın kullanılanı demir dextrandır. Dokularında birikmeyen demir  dextran IV enjeksiyonu takiben plazmadan makrofajlar tarafından RES'e taşınır. Antijenik uyarım yapması ve molekül ağırlığının fazla olması alerjik reaksiyonlara yol açabilir.

Demir glukanat molekül ağırlığı en düşük ve RES dışı organlarında birikme eğilimi fazla olan IV formdur.

Demir sakkarat 30.000-100.000 daltonluk ağırlığıyla stabildir ve organlarda birikmez. Ayrıca biyolojik polimerler içermesi nedeniyle alerjik reaksiyon  göstermez.

IV Fe⁺⁺ uygulamasında birkaç dakika sonra kaşıntı, solunum güçlüğü, kardiovasküler kollaps görülmesi alerjik reaksiyon olduğunu gösterir. Bunların yanında baş ağrısı, göğüs ağrısı, artroloji, myalji, ateş, bulantı, kusma, hipotansiyon görülebilir. Fe⁺⁺ glukonat kullanımı sırasında sırt ağrısı, epigastrik ağrı tedaviyi yarıda bıraktıracak şiddette olabilir (EREK, 1995).

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Fe⁺⁺ Tayininde Kullanılan Yöntemler

1. RES'teki Fe⁺⁺ Depolarının Tayini:

- Serum ferritini

- Kemik iliğinde Fe⁺⁺ boyanması

2. Dolaşımdaki Fe⁺⁺ Miktarı

- Serum demiri

- Total Fe⁺⁺ bağlama kapasitesi (TDBK)

- Trasferirin saturasyonu (TS)

3. Vücut Fe⁺⁺ Düzeyinin Eritrosit Üzerine Etkisi

- Ortalama eritrosit volumu (MCV)

- Ortalama eritrosit hemoglobin içeriği (MCHC)

- Hipokromik eritrosit yüzdesi

- Çinko protoporfirin konsantrasyonu

Pratik  olarak en çok başvurulan yöntemler serum ferritini ve transferin saturasyonudur.